Reumatoidalne zapalenie stawów – wprowadzenie do tematu

Czym jest reumatoidalne zapalenie stawów?

Reumatoidalne zapalenie stawów zwane w skrócie RZS jest chorobą, w rozwój i przebieg której zaangażowany jest układ immunologiczny. Przypadłość ta charakteryzuje się nieswoistym zapaleniem stawów prowadzącym do degeneracji chrząstki stawowej, ale towarzyszy jej także występowanie postępujących zmian pozastawowych i rozmaitych powikłań układowych. RZS prowadzić może do niepełnosprawności, inwalidztwa, a nawet – do przedwczesnej śmierci. Nawet przy skrupulatnie prowadzonym leczeniu mogą pojawiać się zaostrzenia, rzutujące na komfort życia osób nią dotkniętych. RZS różnicuje się na postać serologicznie dodatnią i ujemną, zależnie od obecności w surowicy autoprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (zwanego rheumatoid factor – RF) w klasie IgM lub też przeciwciał przeciw cytrulinowanemu peptydowi (ACPA).

Epidemiologia RZS

Ustalenie dokładniej ilości zachorowań na RZS nie jest sprawą prostą, bo dostępnym (retrospektywnym i prospektywnym) danym brak pełnej spójności. Badania przeprowadzone w Norfolk, w Wielkiej Brytanii, które dotyczyły nowo zdiagnozowanych chorych zgłaszających się ambulatoryjnie, jak i szpitalnie, pokazały, że roczny współczynnik zapadalności wynosi 0,36/1000 dla kobiet i 0,14/1000 dla mężczyzn. Mówimy tu jednak o nowych zachorowaniach. Statystyki dotyczące częstotliwości występowania wspomnianej przypadłości wskazują, że w populacji ludności europejskiej i amerykańskiej (USA) liczba chorych wynosi od 0,5 do 2% populacji ogólnej. Kobiety chorują na RZS do 2 do 4-krotnie częściej niż mężczyźni. Istnieją dane, które wskazują, że na reumatoidalne zapalenie stawów choruje około 1% dorosłych mieszkańców naszego kraju.

Jak rozpoznać RZS?

Diagnostyka RZS opiera się na postępowaniu zgodnym z kryteriami Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi (European League Against Rheumatism – EULAR) i Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego (American College of Rheumatology czyli ACR) ustalonymi w roku 2010. Kryteria te zostały opracowane w taki sposób, by możliwe było wykrywanie RZS w możliwie jak najwcześniejszej fazie choroby, choć autorzy na uwadze mieli także konieczność wychwytywania przypadków osób w innych stadiach choroby, a w szczególności tych ze źle rokującą zaawansowaną jej postacią. Zdaniem autorów niezwykle ważne jest też efektywne prognozowanie prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka przetrwałego lub nadżerkowego zapalenia stawów, co pozwala rozpocząć efektywne, kierunkowe leczenie już w początkowym okresie choroby.

Zgodnie z przyjętymi ustaleniami, diagnozy i oceny stanu pacjenta dokonuje się na podstawie:

• oceny liczby i rodzaju zajętych stawów,
• testów serologicznych (RF, ACPA),
• oznaczania poziomu OB i/lub CRP.

Badania pomocnicze oraz przeciwciała anty-CCP

Dodatkowo ponocne bywa oznaczanie poziomu transferaz we krwi (ALT i AST), mające na celu ocenę kondycji wątroby. Pomocniczo oznacza się także poziom mocznika, kwasu moczowego, kreatyniny, jak również kinazy kreatynowej. Zarówno swoistość, jak i czułość dotychczasowych metod pozostawia ciągle sporo do życzenia. Za szczególnie pomocne w diagnostyce uznaje się dziś oznaczanie przeciwciał anty-CCP (są to przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi). Wysoka czułość (80%) i specyficzność (98%) testu sprawia, że znakomicie sprawdza się on w wyłanianiu przypadków RZS.

Niepokojące objawy

Opisane powyżej metody diagnostyczne mają kluczowe znaczenie z punktu widzenia diagnostyki medycznej, ale – stosowane mogą być jedynie przez wykwalifikowanych specjalistów. Owszem, można na własną rękę wykonać wymienione badania, ale dobrze jest mieć ku temu odpowiednie podstawy, w końcu przecież istnieje niezliczona ilość chorób, na okoliczność istnienia których możemy się badać, tyle że w praktyce jest to zabieg żmudny, męczący i kosztowny. W tym miejscu dochodzimy do ważnej kwestii związanej z symptomami, które świadczyć mogą o problemie RZS. Przypadłość ta manifestuje się bowiem w dość uciążliwy sposób, kluczowe znaczenie ma to, by nie bagatelizować jej objawów.

Charakterystycznymi symptomami reumatoidalnego zapalenia stawów są następujące dolegliwości:

• symetryczny ból, a często też i obrzęk stawów rąk, nadgarstków i stóp,
• ból większych stawów (barkowych, łokciowych, biodrowych), pojawia się w zaawansowanych stadiach choroby,
• poranna sztywność stawów, trwająca najczęściej do kilkudziesięciu minut po wstaniu.

Często też na samym początku choroby dolegliwości dotyczą stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych.

Ocena stopnia zaawansowania choroby

Samo rozpoznanie RZS nie kończy postępowania diagnostycznego, ważne jest też ustalenie stopnia zaawansowania choroby i stopnia nasilenia objawów. Od tego bowiem zależy w dużej mierze postępowanie lecznicze. W praktyce diagnostycznej stosuje się wiele różnych testów i metod oceny parametrów związanych z przebiegiem choroby. Od pewnego czasu w opracowaniach naukowych, dotyczących zarówno badań klinicznych, jak i praktyki lekarskiej poleca się zastosowanie „minimalnego zestawu zmiennych”, co umożliwia wyznaczenie wskaźnika zaawansowania choroby oraz stopnia odpowiedzi organizmu na postępowanie lecznicze. Istnieje kilka zestawów zmiennych, które zostały wyznaczone odrębnie przez panele eksperckie różnych instytucji, przy czym najczęściej używa się tych zaproponowanych przez:

• Amerykańskie Kolegium Reumatologicznego - American College of Rheumatology (ACR)
• Europejskią Ligę do Walki z Chorobami Reumatycznymi – European League Against Rheumatism (EULAR).

Minimalny zestaw zmiennych zaproponowanych przez ACR składa się z:

• liczby stawów obrzękniętych (LOS),
• liczby stawów bolesnych (LBS),
• ogólnej oceny aktywności choroby według obserwatora,
• oznaczenia wskaźników ostrej fazy z krwi ( OB i/ lub CRP),
• oceny radiologicznej, w uzasadnionych wypadkach
• stanu czynnościowego,
• oceny nasilenia dolegliwości bólowych wg pacjenta,
• ogólnej oceny aktywności choroby według pacjenta.

Jak widać trzy ostatnie wymienione parametry dotyczą subiektywnej oceny wyrażonej przez pacjenta.

Minimalny zestaw zmiennych zaproponowanych przez specjalistów z EULAR jest bardziej okrojony i obejmuje jedynie:

• liczbę obrzękniętych stawów (LOS),
• liczbę bolesnych stawów (LBS,)
• ogólną ocenę stanu zdrowia (lub aktywności choroby) według pacjenta,
• oznaczenie wskaźników ostrej fazy we krwi (OB i/lub CRP).

Opisane powyżej testy nie stanowią metody diagnostycznej, a jedynie pozwalają na ocenę zmienności przebiegu choroby, a także umożliwiają monitorowanie efektywności leczenia. Osoby dotknięte RZS powinny też na własną rękę zwracać uwagę na nasilenie objawów po każdych interwencjach farmakologicznych, a szczególnie – oceniać czas trwania sztywności porannej i jej nasilenie, liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów oraz wpływ RZS na możliwość poruszania się i na ogólny komfort życia. Obserwacjami należy dzielić się z lekarzem prowadzącym.

Leczenie RZS

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów obejmuje skojarzone działania farmakologiczne z rehabilitacją ruchową, a niekiedy także psychoterapią, terapią zajęciową oraz – co szczególnie istotne – edukacją chorego i jego bliskich. W praktyce klinicznej oczywiście największy nacisk kładziony jest na leczenie farmakologiczne, a podstawowymi środkami stosowanymi przy RZS są leki modyfikujące przebieg choroby takie jak metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, jak również niekiedy: cyklosporyna A i arechina. Substancje zawarte w tych farmaceutykach hamują produkcję komórek zapalnych. W okresach zaostrzenia choroby RZS lub przy niskiej efektywności terapii wspomnianymi przed chwilą środkami stosuje się glikokortykoidy, kuracje są jednak krótkie, gdyż leki te w dłuższej perspektywie mogą przynosić więcej szkody niż pożytku .

W leczeniu RZS niezwykle obiecujące okazały się leki biologiczne, ukierunkowane w swoim działaniu na modyfikację wydzielania wybranych cytokin prozapalnych – dokładnie tych, które zaangażowane są w rozwój choroby. Środki te istotnie zmniejszają nasilenie dolegliwości bólowych, hamują znacząco postęp choroby, a przy zastosowaniu w odpowiednio wczesnym stadium choroby pozwalają ustrzec się nieodwracalnych zmian degeneracyjnych w obrębie stawów. Leki te ciągle stosunkowo rzadko zapisywane są przez personel medyczny pomimo, iż są refundowane przez NFZ w ramach specjalnych programów terapeutycznych. Niestety by je otrzymać należy spełnić określone kryteria. Środki te zaleca się stosować wtedy, kiedy inne metody postępowania farmaceutycznego nie przynoszą zamierzonych rezultatów.

Poza granicami mainstreamu

Oprócz konwencjonalnych zabiegów leczniczych, obejmujących przede wszystkim mniej lub bardziej zaawansowaną farmakoterapię, pewne znaczenie dla przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów ma także tryb życia, obejmujący również zwyczaje żywieniowe, a nawet – dodatkową suplementację. Aspekt ten jest niezwykle ciekawy, choć póki co zbadany jedynie wstępnie, mimo wszystko jednak warto omówić go szerzej i spróbować odpowiedzieć na pytanie – jakie potencjalne korzyści i ewentualne zagrożenia za sobą niesie. Temu zagadnieniu poświęcony jednak zostanie osobny artykuł, który już niebawem pojawi się na łamach PoTreningu.pl.

Podsumowanie

Reumatoidalne zapalenie stawów to rodzaj przewlekłej, układowej choroby tkanki łącznej o podłożu autoimmunologicznym, która dotyka około 1% mieszkańców naszego kraju. Przypadłość ta bywa niezwykle uciążliwa i postępując może prowadzić do kalectwa, a nawet – do przedwczesnej śmierci. Dlatego też niezmiernie ważne jest by w porę dokonać rozpoznania i zastosować odpowiednie leczenie, a do tego potrzebna jest konsultacja z lekarzem. Warto zwracać uwagę na wszelkie niepokojące symptomy ze strony aparatu ruchu, zwłaszcza takie jak sztywność, bolesność i puchnięcie stawów, i w razie konieczności – skonsultować się ze specjalistą.