Ostre uszkodzenie nerek – co może je wywołać?

Ostre uszkodzenie nerek (Acute Kidney Injury) zastąpiło termin “ostra niewydolność nerek” (Acute Renal Failure). AKI definiuje się, jako nagły (w ciągu kilku godzin) spadek czynności nerek, który obejmuje zarówno uraz (uszkodzenie strukturalne), jak i upośledzenie (utratę funkcji).

AKI może mieć źródło przednerkowe:

  • hipowolemia (spadek objętości krążącej krwi) związana z krwotokiem, spadkiem objętości, nadmierną utratą płynów w nerkach, poparzeniami, uszkodzeniami mięśni, zapaleniem otrzewnej itd. Uwaga: ciężki rozpad mięśni spotykany w sporcie (rabdomioliza) również może spowodować uszkodzenia nerek,
  • upośledzenie funkcji serca (niewydolność serca - Congestive heart failure CHF – spotykana w cukrzycy), zatorowość tętnicy płucnej, zawał serca itd.,
  • rozszerzenie naczyń (leki przeciwnadciśnieniowe, infekcja bakteryjna gram negatywna, marskość, anafilaksja np. przez wpływ histaminy itd.),
  • zwiększony opór naczyniowy (anestezja, stosowanie leków z grupy NLPZ), stosowanie leków zwężających naczynia nerkowe.

AKI może mieć źródło nerkowe:

  • wewnętrzne niedokrwienie miąższu  (wstrząs, powikłania chirurgiczne, krwotok, uraz, bakteriemia, zapalenie trzustki, ciąża),
  • leki nefrotoksyczne (antybiotyki, leki przeciwnowotworowe, rozpuszczalniki organiczne, leki znieczulające, metale ciężkie),
  • środki kontrastowe stosowane w trakcie tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. “W trakcie stosowania jodowych środków kontrastujących (dożylnie lub dotętniczo) może wystąpić uszkodzenie nerek — nefropatia pokontrastowa (CIN, contrast-induced nephropathy), której najczęstszym objawem jest zmniejszenie filtracji kłębuszkowej”,
  • toksyny endogenne (mioglobina, hemoglobina, kwas moczowy),
  • kłębuszkowe (np.  po zakaźnym kłębuszkowym zapaleniu nerek, infekcyjne zapalenie wsierdzia, zespół Goodpasture, Choroba Wegenera),
  • śródmiąższowe (infekcje bakteryjne, wirusowe), leki (antybiotyki, diuretyki, NLPZ i wiele innych leków),
  • naczyniowe (obustronne zwężenie tętnic nerkowych, obustronna zakrzepica żył nerkowych; nadciśnienie złośliwe, zatorowość miażdżycowa lub zakrzepica).

AKI może mieć źródło pozanerkowe:

  • wywołane utrudnieniem odpływu moczu z nerek, np. w przebiegu kamicy nerkowej, przy wrodzonych wadach układu moczowego, zaburzeniach czynnościowych (pęcherz neurogenny), a także spowodowane przez guz, ciało obce, skrzep,
  • przerost prostaty,
  • niewłaściwie założony cewnik,
  • rak pęcherza, prostaty lub szyjki macicy,
  • martwica brodawek nerkowych,
  • zwłóknienie zaotrzewnowe.

Komentarz: kulturystów dotyczy przede wszystkim uszkodzenie nerek wywołane nadciśnieniem tętniczym (pośrednie działanie SAA, mniejsza jest tu rola dużych dawek beta-mimetyków). Drugie ryzyko dotyczy stosowania diuretyków (np. tiazydów, furosemidu). Trzecie ryzyko dotyczy sięgania po “chińskie zioła”, które mogą zawierać składniki nefrotoksyczne.

Nerki  chińskie zioła na odchudzanie

Czasem przyczyną przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek jest stosowanie preparatów odchudzających z ziołami chińskimi zawierającymi kwas arystocholowy (nefrotoksyczny alkaloid). Bardzo często po takie preparaty sięgają młodzi ludzie, chcący desperacko pozbyć się tłuszczu. W literaturze opisano sporo takich przypadków.

„Pacjent w wieku 17 lat […]w ciągu 4 miesięcy stracił 20 kg, stosując między innymi preparaty ziół chińskich. W krótkim czasie u pacjenta doszło do rozwoju nadciśnienia tętniczego, cech niewydolności nerek, aż do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek. Na podstawie biopsji nerki potwierdzono u pacjenta obraz nerki zejściowej z nasileniem przewlekłych i nieodwracalnych zmian w obrębie kłębuszków, jak i śródmiąższu”

„Chang i wsp. zebrał w swej pracy 20 przypadków nefropatii wywołanej ziołami chińskimi spośród mieszkańców Tajwanu. Wszyscy wykazywali białkomocz do 2,8 g/dobę, prawidłowy osad moczu. U 15 osób obserwowano glukozurię, a u 7 nadciśnienie tętnicze. Okres stosowania preparatów podejrzanych o neurotoksyczność był różny 4–24 miesięcy. Wszyscy pacjenci w krótkim okresie od zgłoszenia się do lekarza wymagali leczenia nerkozastępczego”.

Nadciśnienie indukowane przez sterydy

Największy wpływ na ciśnienie krwi mają środki silnie aromatyzujące np. testosteron, bolasterone, metanabol, anapolon, choć również środki jakościowe mogą szkodzić w tym zakresie (np. trenbolone, winstrol, boldenone). Wpływ mogą mieć również substancje, takie jak efedryna, szczególnie przy przewlekłym stosowaniu większych dawek oraz kwas glicyretynowy (ang. glycyrrhetinic acid) zawarty w lukrecji (glycerrhiza glabra).

Uszkodzenie nerek po treningu - rabdomioliza

Bardzo rzadko spotykany potreningowy rozpad mięśni również może prowadzić do uszkodzeń nerek (z komórek uwalniane są potas i mioglobina; to właśnie mioglobina może prowadzić do uszkodzeń nerek). Teoretycznie długotrwałe bieganie, triatlon, trening crossfit mogą niekiedy wywołać rozpad mięśni, ale od jego nasilenia zależą skutki uboczne. Jednak w literaturze są opisane przykłady rozpadu mięśni po zwykłej sesji aerobowej. Na pewno warto zachować ostrożność i skalować obciążenie jakiemu poddawany jest organizm.

Możliwe uszkodzenia nerek po NLPZ

Dla zdrowia lepiej unikać regularnego podawania NLPZ, gdyż te środki słyną z ryzyka, jakie stanowią dla nerek. Mogą wywołać zespół nefrytyczny, zespół nerczycowy, ostre uszkodzenie nerek, nefropatię nadciśnieniową, zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej. Ibuprofen powiązano z przewlekłą chorobą nerek. Dlaczego? “Prostaglandyny nerkowe działając rozkurczowo na naczynia nerkowe zwiększają przepływ krwi w nerkach i filtrację kłębuszkową oraz hamują reabsorpcję sodu w dystalnej części nefronu, a zatem zwiększają wydalanie sodu i wody oraz stymulują uwalnianie reniny”. NLPZ hamują syntezę prostaglandyn i mają negatywny wpływ na przepływ nerkowy (ze względu na hamowanie szlaku COX-1; Izoenzymy cyklooksygenazy typu 1).

Dobrze znana i udowodniona jest nefrotoksyczność:

  • antybiotyków (np. aminoglikozydy),
  • chemioterapeutyków,
  • niesteroidowych leków przeciwzapalne (w kolejności od najgroźniejszych po najbezpieczniejsze dla nerek: indometacyna  >  grupa: naproksen, diklofenak, piroksykam, ibuprofen > aspiryna),
  • inhibitorów konwertazy angiotensyny (IKA),
  • radiologicznych środków cieniujących,
  • leków immunosupresyjnych (np. cyklosporyna A),
  • syntetycznych kannabinoidów („spice” – fala chorych na AKI w USA),
  • MDMA („extasy”, najprawdopodobniej MDMA nie jest groźne dla nerek bezpośrednio, jednakże pośrednie skutki uboczne tj. hiponatremia mogą zagrażać zdrowiu),
  • kokainy (aterogeneza kanalików, zwężenie mięśni naczyń gładkich, rabdomioliza, zmiana hemodynamiki nerek),
  • kokainy skażonej levamisolem,
  • sterydów anaboliczno-androgennych, takich jak fluoksymesterone. Mechanizm: inhibicja 11β-HSD2; W uproszczeniu 11β-HSD2 chroni  receptor  mineralokortykoidowy przed nadmiarem kortyzolu dzięki przekształcaniu go w 300 razy (Funder i wsp.) mniej aktywny kortyzon. Inhibicja (czyli hamowanie) tej reakcji niesie za sobą ciężkie skutki uboczne. Przy obniżonej aktywności 11β-HSD2 zwiększa się dostępność kortyzolu do receptora MR. Kortyzol zaczyna pełnić rolę mineralokortykoidu nie podlegając kontroli układu  Renina-Angiotensyna (RA),
  • sterydów anaboliczno-androgennych, takich jak winstrol rzadko powoduje żółtaczkę cholestatyczną. 30-latek po 20 dniach brania 30 mg winstrolu dziennie (w tabletkach) oraz po 5-tygodniowym podawaniu zapewne 100 mg winstrolu 3 x w tygodniu (w badaniu błędnie napisano 10 mg, nie ma takich stężeń winstrolu iniekcyjnego), doczekał się wczesnych objawów żółtaczki (powiększona wątroba i komplet objawów typowych dla schorzenia). To nie wszystko - poważnych zniszczeń winstrol dokonał także w nerkach. Nastąpiła degeneracja kanalików nerkowych, stwierdzono osadzanie się żółci oraz liczne obszary martwicze. W moczu kulturysty stwierdzono białko, krew, glukozę. Co najgorsze, stężenie kreatyniny we krwi ponad siedmiokrotnie przekraczało normę! Już samo podwojenie wskaźnika kreatyniny we krwi oznacza 50% zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej. Do kompletu nieszczęść wskaźnik BUN (blood urea nitrogen, azot mocznika we krwi) u mężczyzny wynosił 182 mg/dL (norma wynosi do 20 mg/dL), co świadczy o bardzo słabej kondycji nerek i wątroby.

Podsumowanie

Kulturysta powinien regularnie badać ciśnienie krwi, kreatyninę, bilirubinę, stężenie mocznika, GFR (przesączanie kłębuszkowe), w uzasadnionych przypadkach także białko całkowite, albuminy, elektrolity, kwas moczowy we krwi, markery stanu zapalnego, funkcjonowanie serca (EKG, EKG wysiłkowe, echo serca, ocena pod względem zaburzeń lipidogramu, miażdżycy itd.). Radykalne zwiększanie masy ciała i drastyczne odwadnianie mogą poważnie zaszkodzić zdrowiu, a czasem nawet zabić.

Źródła: Anna Jander “Ostre uszkodzenie nerek (ostra niewydolność nerek)” https://podyplomie.pl/wiedza/stany-nagle/608,ostre-uszkodzenie-nerek-ostra-niewydolnosc-nerek Konstantinos Makris and Loukia Spanou “Acute Kidney Injury: Definition, Pathophysiology and Clinical Phenotypes” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5198510/ https://www.termedia.pl/Niewydolnosc-serca-u-chorych-na-cukrzyce-8211-trudnosci-terapeutyczne,8,8569,0,0.html https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/view/47988/37373 Władysław Sułowicz, Katarzyna Janda “Nefrotoksyczność leków” https://podyplomie.pl/wiedza/wielka-interna/1195,nefrotoksycznosc-lekow William F. Pendergraft, III, Leal C. Herlitz,§ Denyse Thornley-Brown, Mitchell Rosner, and John L. Niles “Nephrotoxic Effects of Common and Emerging Drugs of Abuse” https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4220747/ Jolanta Antonowicz-Juchniewicz, Anna Jodkowska, Dobrosława Kwiecińska „Nefropatie wtórne w praktyce lekarza medycyny pracy.  ii. nefropatie wtórne w przebiegu stosowania środków  leczniczych i diagnostycznych”. http://www.imp.lodz.pl/upload/oficyna/artykuly/pdf/full/Nefropatie_wr%C3%B3rne.pdf Marcin Adamczak, Andrzej Więcek „Leki immunosupresyjne a nadciśnienie tętnicze” Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach https://journals.viamedica.pl/arterial_hypertension/article/download/18825/14797  „Bile Cast Nephropathy Due to Cholestatic Jaundice After Using Stanozolol in 2 Amateur Bodybuilders” http://www.ijkd.org/index.php/ijkd/article/view/2059/792  Kathleen Deska PAGANA, Timothy J. PAGANA „Testy laboratoryjne i badania diagnostyczne w medycynie” prof. dr hab. Stanisław Czekalski, dr n. med. Robert Drabczyk „Śródmiąższowe zapalenie nerek” http://nefrologia.mp.pl/choroby/chorobyudoroslych/show.html?id=51930 Konrad Walczak, Anna Krysicka, Dariusz Moczulski. „Nefropatia ziół chińskich — opis przypadku” Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej Zbigniew Zdrojewski „Nerki w chorobach autoimmunologicznych” http://www.czytelniamedyczna.pl/4054,nerki-w-chorobach-autoimmunologicznych.html