U kobiet uprawiających sport wyczynowo występuje zwiększone ryzyko wystąpienia braku miesiączki typu funkcjonalnego (FHA). Zaburzenia miesiączkowania staje się również coraz bardziej powszechny u kobiet ćwiczących rekreacyjnie. W tym artykule chciałbym bardziej szczegółowo omówić prawdopodobne przyczyny oraz konsekwencje występowania FHA. W kolejnej części zasugeruję pewne rozwiązania, sprzyjające uregulowaniu cykli miesięcznych przy wysokiej aktywności fizycznej i niskim poziomie tkanki tłuszczowej.
Zaburzenia endokrynne i metaboliczne u kobiet z FHA
W przypadku braku miesiączki typu funkcjonalnego (FHA, functional hypothalamic amenorrhoea) dochodzi do zmniejszenia pulsacyjnego wydzielania gonadoliberyny (GnRH) przez podwzgórze a w efekcie do obniżenia wydzielania hormonu luteinizującego (LH) i fulikulotropowego (FSH) przez przysadkę, co z kolei przekłada się na obniżenie stymulacji jajników i zmniejszenie wydzielania estrogenów. Według oszacowań FHA odpowiada za 20-30% przypadków wtórnego braku miesiączki (secondary amenorrhea – brak miesiączki przez okres dłuższy niż 3 miesiące). Częstość występowania tego stanu jest zwiększona u kobiet ćwiczących regularnie. W tej grupie FHA może być jednym z objawów, tak zwanej triady sportsmenek (female athlete triad), czyli zespołu obejmującego zaburzenia odżywiania, zmniejszenie gęstości mineralnej kości i zaburzenia miesiączkowania [1].
Obok zasugerowanych zaburzeń w obrębie osi podwzgórze-przysadka-jajniki u kobiet z FHA najczęściej występuje szereg innych zaburzeń endokrynnych i metabolicznych mających wpływ na funkcjonowanie i homeostazę całego organizmu. Wśród nich są zaburzenia w funkcjonowaniu osi podwzgórze-przysadka-tarczyca i podwzgórze-przysadka-nadnercza, prowadzące do obniżenia poziomu trójodotyroniny (T3) i zwiększonego poziomu odwrotnej trójodotyroniny (rT3) i kortyzolu. W kontekście fitnessowym u kobiet z FHA w porównaniu do kobiet miesiączkujących regularnie odnotowano również wyższy poziom kortyzolu przed i w odpowiedzi na wysiłek fizyczny [2, 3]. Zaburzenia te zdają się mieć bezpośredni wpływ na zmniejszanie pulsacyjnego wydzielania GnRH przez podwzgórze a tym samym funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-jajniki [1].
Przyczyny występowania FHA
W regulację cykli miesięcznych zaangażowanych jest wiele substancji. Najważniejszą rolę prawdopodobnie spełniają kisspeptyna, neuropeptyd Y, beta-endorfina, leptyna i grelina [4, 5]. Niektóre z tych substancji informują mózg o ilości energii dostarczanej, objętości i intensywności treningów, ilości czasu poświęcanego na sen a także ilości energii magazynowanej w postaci tkanki tłuszczowej.
Z ewolucyjnego punktu widzenia funkcje reprodukcyjne mogą zostać tymczasowo „wyłączone”, co stanowi przystosowanie do niesprzyjających warunków, gdzie zajście w ciąże mogłoby utrudniać przeżycie. Szereg czynników może stanowić przesłankę dla organizmu, że zajście w ciąże w danych warunkach mogłoby stanowić zagrożenie zarówno dla matki, jak i dziecka.
Początkowo jako jeden z takich czynników postrzegano niski poziom tkanki tłuszczowej. W hipotezach związanych ze składem ciała sugerowano, że obniżenie poziomu tkanki tłuszczowej poniżej 22% prowadzi do zmniejszenia pulsacyjnego wydzielania GnRH, a w efekcie do dysregulacji cykli miesięcznych. Mimo powszechnej akceptacji w środowisku medycznym, hipoteza ta nie ma silnego wsparcia w badaniach eksperymentalnych. Dowody w postaci badań obserwacyjnych również nie są zbyt przekonujące.
Według drugiej często wymienianej hipotezy wysiłek fizyczny o wysokiej objętości i/lub intensywności jest czynnikiem stresogennym, który może zmniejszać wydzielanie GnRH poprzez oddziaływanie na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i podwzgórze-przysadka-tarczyca. Hipoteza ta również jest kwestionowana i część badań nie wspiera jej prawidłowości.
Większe wsparcie w literaturze naukowej zyskała w ostatnim czasie hipoteza wskazująca, że zaburzenia miesiączkowania u ćwiczących kobiet w głównej mierze są związane z nieadekwatną do potrzeb podażą energii. Wracając na chwilę do ewolucyjnych rozważań – całkowity koszt energetyczny ciąży to 70 000–80 000 kcal. Przesłanki wskazujące na brak możliwości zapewnienia odpowiedniej ilości kalorii i składników odżywczych dla rozwoju płodu według omawianej hipotezy mogą sprzyjać „wyłączeniu” funkcji reprodukcyjnych [6].
Występowanie omówionych czynników osobno w wielu przypadkach nie prowadzi do zaburzeń miesiączkowania. Stąd rozbieżne wyniki badań. Jednakże w połączeniu mogą one wykazywać wpływ synergistyczny [7]. Inaczej mówiąc zaburzenia miesiączkowania u kobiet pragnących uzyskać fitnessową sylwetkę mogą być związane z nałożeniem się negatywnych efektów przynajmniej kilku czynników stresogennych: nadmierna restrykcja kalorii i składników odżywczych, niski poziom tkanki tłuszczowej, wysoka objętość i/lub intensywność treningowa oraz niewystarczająca ilość i jakość snu; zwłaszcza gdy dodatkowym czynnikiem jest nasilony stres psychosocjalny. Hipoteza ta w mojej opinii wydaje się najbardziej przekonująca.
Konsekwencje FHA
Zwiększone ryzyko kontuzji (związanych i niezwiązanych ze złamaniami kości) to najczęściej omawiane konsekwencje FHA, wynikające prawdopodobnie w głównej mierze z obniżenia poziomu insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 [1]. W tym artykule nie będę wnikliwie się im przyglądał. Natomiast zwrócę uwagę na inne aspekty.
W szeregu ostatnio przeprowadzonych badań wykazano, że hipoestrogenizm charakterystyczny dla kobiet z FHA może prowadzić do dysfunkcji śródbłonka naczyń krwionośnych, zmniejszenia bioaktywności tlenku azotu i niekorzystnych zmian w profilu lipidowym [8]. Śródbłonek stanowi wewnętrzną warstwą naczyń krwionośnych i odgrywa decydującą rolę w regulacji stanu napięcia naczyń poprzez uwalnianie substancji rozszerzających naczynia, takich jak tlenek azotu. W jednym z takich badań z udziałem 35 kobiet uprawiających sporty wytrzymałościowe i 12 kobiet prowadzących siedzący tryb życia najgorsze wartości dylatacji tętnicy w odpowiedzi na niedokrwienie (FMD, flow-mediated dilatation) odnotowano u kobiet z FHA. Jednocześnie u kobiet z FHA odnotowano najgorszy profil lipidowy (zwiększone stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL) w porównaniu do aktywnych fizycznie kobiet miesiączkujących regularnie i mających rzadkie miesiączki (oligomenorrhea – długość cykli powyżej 35 dni) [9]. Ultrasonograficzna ocena dylatacji tętnicy w odpowiedzi na niedokrwienie (FMD) jest jedną z bardziej uznanych metod badania funkcji śródbłonka i może być wykorzystywana do prognozowania przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
W innym badaniu określono FMD u 26 młodych siatkarek i 10 kobiet prowadzących siedzący tryb życia. Ponownie kobiety z FHA miały najniższe wartości FMD. Jednocześnie odnotowano, że poziom estradiolu był pozytywnie skorelowany z wynikami FMD – im niższy poziom estradiolu, tym gorsze wyniki FMD. Wykazano również, że rezygnacja z intensywnych wysiłków przyczyniła się u badanych kobiet zarówno do zwiększenia poziomu estradiolu, jak i poprawy wartości FMD [10].
Dodam jeszcze, że niekorzystny profil lipidowy i wartości FMD w przypadku kobiet z FHA mogą mieć również związek z obniżonym poziomem T3 (zwiększa aktywność receptorów LDL) oraz T4 (wspiera wytarzanie kwasu lewomefoliowego, zwiększającego poziom tlenku azotu).
Przedstawione rezultaty są tym bardziej niepokojące, gdyż dotychczas przeprowadzono niewiele badań dotyczących możliwości poprawienia wyników FMD u kobiet z FHA. W dwóch przeprowadzonych badaniach z udziałem biegaczek i tancerek obiecujące wyniki przyniosła suplementacja dużymi dawkami kwasu foliowego. Niewątpliwie jednak ten obszar wymaga dalszych badań, zwłaszcza w związku z wysoką częstością występowania mutacji C667T genu reduktazy metylenotetrahydrofolianu (MTHFR - umożliwia przekształcanie kwasu foliowego do aktywnej formy, czyli wspomnianego kwasu lewomefoliowego) [11, 12].
Hipoestrogenizm i zwiększony poziom kortyzolu poprzez oddziaływanie na wiele neurotransmiterów i neurosteroidów może u kobiet z FHA prowadzić do pojawienia się objawów depresyjnych i lękowych oraz trudności z radzeniem sobie z codziennym stresem [13]. Zaburzenia nastroju w połączeniu z obniżonymi poziomami estrogenów i androgenów mogą z kolei wpływać negatywnie na funkcje seksualne i libido [14].
Ponadto długotrwały brak miesiączki może prowadzić do bezpłodności. Jednocześnie ciąża u kobiet z historią FHA wymaga specjalnej uwagi w związku ze zwiększonym ryzykiem poronienia lub porodu przedwczesnego [1].
Podsumowanie
Egzogenna terapia estrogenowo-progestagenowa zalecana najczęściej w przypadku zaburzeń miesiączkowania wykazuje ograniczone działanie i skuteczność. Brak miesiączki typu funkcjonalnego stanowi bardzo złożony problem związany z występowaniem szeregu zaburzeń endokrynnych, metabolicznych i psychologicznych. Z tego względu w wielu przypadkach niezbędne jest zastosowanie bardziej kompleksowych rozwiązań niż monoterapia estrogenowo-progestagenowa.
Zapraszamy do drugiej części artykułu:
