Przypadek #4 – Nadmierne odwadnianie może grozić śmiercią
Kulturyści najpierw zdobywają masę mięśniową (farmakologia, dieta, trening siłowy), następnie pozbywają się tkanki tłuszczowej (aeroby, interwały, farmakologiczne spalacze, dieta). Ostatnia faza przed zawodami to często stosowanie metod odwadniających, w tym użycie farmakologii np. diuretyków w rodzaju spironolaktonu czy tiazydów. Niestety, o ile SAA mogą być groźne w perspektywie 5,10 czy 20 lat np. zmiany w sercu takie jak powiększenie lewej komory, pogrubienie ścian, przerost – o tyle diuretyki mogą zaszkodzić w perspektywie kilkunastu godzin. Diuretyki działają w nefronie, każda grupa substancji w innej części kanalika nerkowego. Nasilają one wydalanie wody oraz utratę jonów np. sodowych, zwiększają wydalanie moczu. W zwykłych warunkach diuretyki stosowane są np. do leczenia nadciśnienia tętniczego, zaburzeniach metabolicznych, zaburzeniach funkcji nerek, obrzęku płuc czy marskości wątroby [1]. Słabym diuretykiem jest np. kofeina.
Podstawowym hormonem regulującym ilość potasu i sodu w organizmie jest aldosteron. Jego okres półtrwania wynosi 20 minut. Zatrzymuje on jony sodu, wpływa zaś na eliminację z ustroju jonów potasu. Zwiększa to objętość płynu pozakomórkowego [1]. Ale to nie wszystko – istnieją doniesienia, iż aldosteron wpływa na przerost i włóknienie serca! Kulturyści pozbywają się nadmiaru sodu poprzez stosowanie diuretyków. Bardzo często używają np. spironolaktonu. Nie ma róży bez kolców. Spironolakton nie jest selektywny, oddziałuje np. na receptory progesteronowe (agonista) oraz androgenowe (antagonista) – efektem jego stosowania może być: ginekomastia, mastalgia czy impotencja [7]. Podobny mechanizm wiąże się z wystąpieniem ginekomastii (progesteronowej) po nandrolonie czy trenbolonie (środki z grupy 19-nortestosteronów). Zresztą nie powinno to dziwić, ponieważ spironolakton jest pochodną progesteronu [7].
Wraz z wodą, wskutek użycia np. diuretyków pętlowych (np. furosemidu) zawodnik pozbywa się:
- sodu,
- potasu,
- wapnia,
- magnezu.
Wraz z wodą, wskutek użycia np. diuretyków tiazydowych i podobnych (np. hydrochlorotiazyd, klopamid, indapamid, chlortalidon) zawodnik pozbywa się:
- sodu,
- potasu,
- magnezu,
- chloru.
Wraz z wodą wskutek użycia diuretyków oszczędzających potas (np. spironolaktonu) zawodnik traci dużo sodu.
Każda duża zmiana stężenia ww. substancji może to szybko doprowadzić do stanu zagrażającego życiu np. hipokaliemii (zbyt niski poziom potasu) czy hiponatremii (zbyt niskie stężenie sodu w surowicy krwi surowicy <135 mmol/l). „W sytuacji stosowania diuretyków, zespołu mózgowej utraty soli, w którym pośredniczą peptydy natriuretyczne […] obserwujemy hiponatremię ze zwiększonym wydalaniem sodu w moczu (powyżej 20 mmol/l).” [3] Co ciekawe, hiponatremia może być następstwem spożywania napojów izotonicznych w trakcie biegu maratońskiego (mają one zbyt mało sodu) [4].
Taka właśnie historia spotkała 28-letniego kulturystę który został przyjęty do szpitala na oddział intensywnej terapii z zagrażającą życiu hipokaliemią [2]. Kilka dni po zawodach kulturystycznych pojawił się u niego obustronny paraliż nóg. Elektrokardiogram wykazał ewidentną hipokaliemię, a poziom potasu w serum wynosił 1.6 mmol/L (a powinien 3,5-5,0 mmol/L). Pacjent nie miał urazu głowy, szyi czy kręgosłupa, pozostał przytomny przez cały czas. Nie wykazywał odwodnienia, nadczynności tarczycy czy syndromu Cushinga. Przeprowadzona tomografia mózgu oraz RTG kręgosłupa nic nie wykazały. Poziom kreatyniny, magnezu, TSH oraz pH były w normie. Zaczęto oralnie i dożylnie podawać mu potas. Podano mu łącznie 20 mmol dożylnie oraz 10 mmol oralnie – chlorku potasu, a poziom potasu we krwi ustabilizował się na poziomie 3,7-4 mmol/L. Pacjent przed zawodami stosował ładowanie węglowodanami, ograniczył spożycie płynów i soli. Co bardzo zaskakujące – we krwi 28-latka znaleziono mycophenolate mofetil – czyli lek przeciwnowotworowy oraz immunomodulujący.
Po co zawodnik brał lek stosowany do tłumienia pracy układu odpornościowego, bezsensowny dla kulturysty? (same SAA stosowane długotrwale mocno tłumią układ odpornościowy, zwiększając szanse na niezwykłe choroby). Ale to nie koniec. Co jeszcze bardziej zaskakujące, to fakt, iż mężczyzna brał także diltiazem – czyli antagonistę wapnia – lek na nadciśnienie tętnicze. Czyli w moczu nie znaleziono żadnego dobrego diuretyka.
Potencjalny mechanizm zachorowania mężczyzny:
- bardzo duże dawki węglowodanów spowodowały duży wyrzut insuliny. Pośrednio spowodowało to przejście potasu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej do wewnątrzkomórkowej. Potas dostał się do mięśni i komórek aktywując pompę sodowo-potasową (podobny mechanizm może się pojawić w czasie stosowania insuliny),
- w efekt pojawił się niedowład kończyn dolnych.
Dodatkowo mężczyzna brał bliżej nieokreślone środki „odchudzające”, które mogły zawierać np. spironolakton. Działa on na zasadzie kompetencyjnego blokowania receptorów dla aldosteronu w kanaliku dystalnym nefronu (w cewce krętej i zbiorczej). Wywołuje to duże pozbywanie się wody oraz sodu, może wzrastać (lub pozostać bez zmian) ilość potasu, magnezu oraz wapnia. Odstawienie spironolaktonu tuż po zawodach mogło spowodować u mężczyzny względny nadmiar mineralokortykoidów (np. aldosteronu). Te chwilowe zaburzenie spowodowało spadek ilości potasu w ustroju – hipokaliemię. Okres półtrwania spironolaktonu w serum to tylko 78-84 minuty, a może być wykrywany tylko przez 2-3 dni po przyjęciu, dlatego mógł pozostać niewykryty w toksykologicznym teście moczu 28-latka.
Poza kulturystyką spironolakton – „stosuje się w leczeniu hiperaldosteronizmu pierwotnego i wtórnego, obrzęków pochodzenia sercowego, wątrobowego, nerkowego oraz idiomatycznego nadciśnienia tętniczego (leczenie skojarzone) oraz miastenii (leczenie uzupełniające)” [5]
Co ciekawe, do syndromu nadmiaru mineralokortykoidów może prowadzić mutacja w obrębie pewnego genu (11β-HSD2). Upośledzona konwersja kortyzolu do kortyzonu w nerkach prowadzi do blokowania dostępu aldosteronu do receptora mineralokortykoidowego [6]. Jest to o tyle łatwiejsze, że stężenie kortyzolu jest 100-1000 x większe od aldosteronu. [8] Jakby tego było mało – w jednym z badań nadciśnienie tętnicze u 5-letniej dziewczynki wywołało spożywanie 1 l soku grejpfrutowego lub grejpfrutowo-pomarańczowego dziennie.[6] Po odstawieniu soków i zastosowaniu diety niskosodowej ciśnienie krwi u dziewczynki unormowało się po 2-3 tygodniach.
Typowe produkty które mogą wywołać podobne efekty (działają jak inhibitory 11β-HSD2) to:
- kwas glicyretynowy zawarty w lukrecji (Glycerrhiza glabra),
- flawonoid – naringenina zawarty w soku grejpfrutowym,
- polifenole zawarte w herbacie,
Z diuretyków podobne działanie może wykazywać furosemid. „Lee i wsp. podają, że u wrażliwych i predysponowanych osób spożycie soku grejpfrutowego w ilości 250 ml na dzień przez 7 dni powoduje istotne zahamowanie 11β-HSD2”. [6]
